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Basic knowledge 療養の給付と高額療養費

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療養の給付と高額療養費

●療養の給付

病気やけがの際に病院へ行ったときに保険証を提示すると支払いは医療費の3割(原則)で済みます。つまり、7割分が保険給付されているのです。医療そのものが給付されるので「現物給付」と呼ばれます。これは、金銭を給付する「現金給付」に対する区分です。

以前の給付は被保険者か被扶養者か、また家族の場合は入院か通院かの違いにより、自己負担率が異なりましたが、2003(平成15)年4月から原則として年齢による区分に統一され、今日では健康保険、各種共済、国民健康保険において基本的に共通です。

医療費は傷病の状況に応じて医師の判断により必要な診療が行われます。結果として医療費がいくらになるのかは前もって分かりません。医療は比較的高いコストがかかりますので、義務加入の医療保険から7割以上の費用が定率で給付されることにより、安心して医療を受けることができるのです。

【公的医療保険の自己負担率】

年齢 自己負担率
70歳以上 現役並み所得者:3割
一般:2割
6~69歳 3割
6歳未満 2割

●医療費の算出方法

レセプトには、患者の基礎データのほか、病名、初診日、その月における具体的な診療行為が列記されます。診療行為の一つ一つには診療報酬点数が決められており、合計を1点=10円で換算して医療費が算出されます。なお歯科に関しても、基本的な考え方は同じです。

●療養費

保険診療は通常、保険証を提示して受診する形で給付されますが、やむを得ない理由で保険証を提示できなかった場合には、後から現金で給付する療養費があります。保険者が用意する「療養費支給申請書」に必要事項を記入し添付書類と合せて提出することにより、後日指定口座へ給付額が振り込まれます。治療用装具の費用や保険対象の鍼きゅう・マッサージについても、療養費による後払いが原則です。

●高額療養費

さて、いくら定率とはいっても、症状が重い場合には実際の負担が膨大な額になることは十分ありえます。そのときには「高額療養費」制度が高額負担を大幅に和らげてくれます。重篤な病気の場合、一部負担金の率よりも、高額療養費の上限負担額の方が重要だといえるでしょう。

【健康保険(70歳未満)の自己負担限度額】

区分 月単位の上限額 多数該当の場合 合算対象基準額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+
  (医療費-842,000円)×1%
140,100円 21,000円
標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+
  (医療費-558,000円)×1%
93,000円 21,000円
標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+
  (医療費-267,000円)×1%
44,400円 21,000円
標準報酬月額
26万円以下
57,600円 44,400円 21,000円
低所得者
(住民税非課税)
35,400円 24,600円 21,000円

2021.04.01 (保坂)

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