公益社団法人生命保険ファイナンシャルアドバイザー協会 Japan Association of Insurance and Financial Advisors

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Basic knowledge 高額療養費① (70歳未満)、移送費

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高額療養費① (70歳未満)、移送費

●高額療養費 ~70歳未満~

医療費の自己負担額は原則3割ですが、重篤な傷病や長期入院した場合でも自己負担額を一定範囲に抑えてくれるのが高額療養費制度です。医療費総額のうち7割は「療養の給付」がなされますが、残り3割について「自己負担限度額」を超えた医療費部分が「高額療養費」として支給されます。

自己負担限度額は、所得に応じて5つの区分に分かれ、所得が多い人ほど自己負担額が高くなります。なお、自己負担限度額の具体的な計算式は前回「療養の給付と高額療養費」をご参照ください。

例えば、標準報酬月額が28万~50万円の人で1カ月にかかった医療費総額が100万円で自己負担が30万円だったとすると、自己負担限度額は87,430円なので212,570円が高額療養費として給付されます。

なお、低所得者の場合には、医療費総額に関わらず自己負担限度額は固定額で35,400円です。高額療養費の給付は3割の自己負担金からこの額を差し引いた額になります。

医療費の増大によって家計が危機に陥ったとき、最も助けになるのがこの高額療養費制度といえるでしょう。

ただし高額療養費の給付は数カ月後になるので、いったんは自己負担額を病院窓口で支払う必要がありますからご注意ください(事前に「限度額認定証」を提示することにより、高額医療費の自己負担限度額までとなります)。また、貸付制度もありますので、詳細はご加入の健康保険窓口へお尋ねください。

高額療養費は、1件の医療費が単に高額になった場合だけではなく、表1のように、個人が複数の病院で受診したり家族全体で高額になった場合などにも対応して給付があります。

【表1 高額療養費の種類】

高額療養費の種類 ケース 内容
「高額療
養費」
医療費1件が限度額を超えたとき 通常の「高額療養費」
「合算高額
療養費」
同一月に同一世帯で21,000円以上の医療費が2回以上あったとき(同一人が複数回、または家族合わせて複数回) →合算した額に対して自己負担限度額が適用されます。
「多数
該当」
同一世帯で直近12カ月内に4回以上高額療養費に該当したとき →4回目から自己負担限度額が低くなります。

「医療費1件」とは、レセプトの取り扱いと同様に、1カ月ごと、原則として1病院・診療科目ごと、入院・通院ごとを単位とします。
なお、入院時の食事標準負担額や差額ベッドの自己負担分などは対象になりません。

●付加給付

保険者が健康保険組合などの場合は、法定の給付に加えて独自の附加給付が上乗せされることがあります。この給付内容は保険者により異なり、規約などで定められますので、詳細はご加入の健康保険窓口にお尋ねください。

●移送費

治療または入(転)院のためにやむを得ず使った交通費について、保険者が認めた場合に支給されます。最も経済的な通常の経路や手段によって移送された費用が対象です。医師の判断により医師・看護婦などの付き添いは、1人分についても給付されます。通常の通院は対象外です。

医師の意見書を添付した「移送承認申請書」により承認を受けた後、「移送費請求書」に領収書を添付して請求します。

2021.04.01 (保坂)

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