公益社団法人生命保険ファイナンシャルアドバイザー協会 Japan Association of Insurance and Financial Advisors

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Basic knowledge 高額療養費②高齢者 保険外併用療養費

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高額療養費②高齢者 保険外併用療養費

●高齢者の医療給付

70歳以上の高齢者は、負担割合が所得等に応じて分かれており高額療養費も下位所得者に手厚くなっています。

●高齢者の療養の給付

【70歳以上の療養の給付】

区 分 対 象 給付・負担割合
現役並み所得者
  • 70歳以上で課税所得145万円以上
  • 70歳以上の本人・被扶養者世帯の年収が約520万円以上、単身世帯で約383万円以上
7割(3割負担)
70歳~74歳の一般 70歳以上74歳まで上記以外 8割(2割負担)
75歳以上の一般 75歳以上で上記以外 9割(1割負担)

●高齢者の高額療養費

70歳未満とほぼ同等ですが、低所得者は自己負担限度額が低く抑えられています。

【70歳以上の自己負担限度額】

区 分 外来(個人) 自己負担限度額
(世帯 ※1)
課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈140,100円〉
課税所得380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈93,000円〉
課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈44,400円〉
一 般
(標準報酬月額28万円未満)※2
18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
〈44,400円〉
住民税非課税 8,000円 24,600円
住民税非課税(所得が一定以下) 15,000円
※1 同じ世帯で同じ保険者に属する人。
※2 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合も含みます。
※3 上記3つの表とも、〈 〉内の金額は直近12カ月に3回以上高額療養費の支給を受けた場合(多数回該当の場合)の4回目以降の限度額です。

●高額介護合算療養費

医療保険と介護保険とを合わせた自己負担額を抑制するための制度が、2008(平成20)年4月に創設されています。上限額は次のとおりです。

70歳以上 70歳未満が
いる世帯
課税所得690万円以上 212万円 212万円
課税所得380万円以上 141万円 141万円
課税所得145万円以上 67万円 67万円
一般 56万円 60万円
低所得者Ⅱ 31万円 34万円
低所得者Ⅰ 19万円

●差額を自己負担できる診療が「保険外併用療養費」

医療保険では法令に定められた保険診療とそれ以外の保険診療を同時に受診できないのが原則です。その例外として限定的に「評価療養」、「選定療養」、「患者申出療養」という3区分で以下のようなものが認められます。患者に十分な説明をしたうえで、本人が同意すれば、その部分について全額自己負担で治療を受けられます。

●保険外併用療養の一例

(1) 先進医療
厚生労働大臣の承認を受けた大学病院などで、新薬や新しい治療法による治療を受けた場合、通常の診療、検査、入院などの医療費は保険対象になります。重粒子線治療や陽子線治療などが認められています。
(2) 医薬品や医療機器の治験にかかる診療
有効性や安全性等は確認されていても、社会保険では未だ適用となっていない医薬品や医療機器について、先行して使用するものです。
(3) 特別室の提供
いわゆる差額ベッドで、個人の希望により個室などに入院する場合です。ただし集中治療室や治療上必要がある場合には保険対象です。
(4) 歯科材料
保険対象外の金合金やセラミックなど、特別な歯科材料です。
(5) その他
紹介制の大病院で紹介状なしに受診したときや、予約診療・診療時間外の診療、虫歯の指導管理などがあります。

2021.04.01 (保坂)

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